Я, нижеподписавшийся(аяся),_________________________ года рождения, в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне медицинского(хирургического)вмешательства (далее – "операция") ___________________________, (операция) которое проводится под обезболиванием по поводу ______________________________.
1. Я проинформирован(а) врачом о нижеследующем:
- о сути моего заболевания, его форме, стадии;
- о результатах обследования в связи с предстоящей операцией;
- о смысле, цели и ходе операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в "Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о возможности отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства при обстоятельствах чрезвычайного характера;
- об ожидаемых физических страданиях и психологическом состоянии в послеоперационном периоде;
- о режиме поведения в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении;
- об обстоятельствах возникновения необходимости отхода от немеченного плана лечения и продолжения лечения в стационаре за дополнительную оплату в полном объеме лечения за свой счет.
2. Мне даны разъяснения:
- об осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; возможным ранением органов, кровеносных и лимфатических сосудов, повреждением нервов, что может потребовать расширения объема операции, увеличения хирургических разрезов и снижения эстетических (косметических) свойств вмешательства;
- об осложнениях в послеоперационном периоде, таких, как кровотечение, нагноение операционной раны, формирование обширных гематом и отека тканей в зоне операции, ограничение функции органа (конечности) и др., что может потребовать повторного оперативного вмешательства, не исключая увеличения количества и длины хирургических разрезов на теле;
- об осложнениях, опасных для жизни во время операции и в послеоперационном периоде, вероятность которых менее 0,1% и наступление которых в ряде случаев предположить и избежать невозможно (острая кровопотеря, тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечная и дыхательная недостаточность и др.);
- об отдаленных последствиях и осложнениях: появление пигментации, рубцов, уплотнений в зоне хирургического вмешательства; длительное сохранение отека и дискомфорта (болевых ощущений) со стороны оперированного органа (конечности); нарушение лимфатического оттока от органа (конечности); нарушение иннервации и функции оперированного органа (конечности); нервно-психические расстройства и др.
5) о том, что применение компонентов или препаратов крови может привести к развитию различных осложнений, в том числе инфекционных (ВИЧ - инфекция (СПИД), гепатиты В, С и другие гепатиты, сифилис и другие заболевания, в том числе вызываемые неизвестными или малоизученными в настоящее время микроорганизмами), что может привести к развитию у меня тяжелых заболеваний с неблагоприятным прогнозом для жизни. Я прошу лечащего врача и дежурных врачей производить мне введение крови, компонентов или препаратов крови только по жизненным показаниям и в случае отсутствия возможности использования других способов для сохранения моей жизни.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции
Дата ____________________________________
Я свидетельствую, что разъяснил пациенту(ке) суть, ход выполнения, риски и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы
Дата ____________________________________